Qué pasa con Gastos Médicos Mayores o en el pecado llevan la penitencia.

La historia no es corta, me remito a mi experiencia de treinta y un años en el sector, si usted tiene tiempo de leer yo me doy el tiempo de escribir.

Lo que está sucediendo con las pólizas individuales de Gastos Médicos es que están regresando a sus orígenes, al inicio, de donde tal vez no debieron haber salido o ¿será esto cíclico? Cuando en los ochentas ingresé al sector de los seguros y conocí la póliza de Gastos Médicos, la suma asegurada estaba topada, uno, tres y cinco millones eran las opciones cuando cinco millones era casi irrisorio, el período de pago de un siniestro estaba topado a dos años, y lo recuerdo muy bien porque en la entrevista al vender, le explicaba al prospecto que era algo así como la garantía del Vochito, ochenta mil kilómetros o dos años lo que suceda primero, aquí es dos años o agotar la suma asegurada.

Algunas compañías de seguros tenían el criterio de que la suma asegurada es para todos los accidentes y enfermedades de todos los miembros de la familia asegurada en esa póliza, mientras que otras ya habían cambiado a que la suma asegurada para cada accidente y cada enfermedad de cada miembro de la familia asegurada en esa póliza. Mientras que en la primera opción la suma asegurada va disminuyendo a medida que se cubren los eventos, en la segunda opción se reestablece automáticamente para el siguiente evento.

Este nuevo proceder es más caro y obvio con mayor cobertura, es la norma, si cuesta menos es porque cubre menos. Por ejemplo si se considera o no accidente cuando hay alcohol en la sangre del asegurado, o si se cubre la práctica de deportes peligrosos o se excluyen. Cuesta menos cubre menos cuesta más cubre más. Ya luego hablaremos de como bajar el costo del Seguro de Gastos Médicos Mayores sin demeritar calidad, sin sacrificar coberturas, tenemos más de seis mil familias aseguradas en la agencia.

Regresemos a los ochentas. No se cubría maternidad con base en que el embarazo no es accidente ni enfermedad (ni error de matemáticas) pero si se cubrían las complicaciones del embarazo en caso de presentarse porque son enfermedad ya que la definición de enfermedad no ha cambiado, es alteración de la salud que amerita (dictaminado por un médico) tratamiento médico o quirúrgico.

Me enteré de otro cambio cuando una compañía de seguros, omito el nombre y no era la que yo promocionaba, introdujo una nueva cobertura que nadie más tenía, empezó a pagar parto, lo descubrí cuando salía del cine a mediados de semana en la penúltima función de la noche, el cinema Rio 70 que era el más espectacular de Monterrey por su estructura de media esfera y tenía la pantalla más grande de la ciudad. Un módulo a la salida advertía “cubrimos parto” al igual que muchos otros nos acercamos por información aunque mi primer hijo ya venía en camino, nació en el 87.

Omito el nombre de la compañía porque luego de tres años la compañía de seguros dejó de cubrir parto en sus renovaciones. Le recuerdo que el seguro de Gastos Médicos es una póliza que dura un año y se puede renovar cada año, pero es facultad de la compañía realizar cambios en la nueva póliza, que dicho sea de paso, los cambios no afectan a los siniestros que ya se estén cubriendo, aplican para los nuevos siniestros.

Lamentablemente no todos los empleados entienden esto, y los embarazos que iniciaron cuando la póliza cubre maternidad, se deben de respetar aún y cuando cambien las condiciones en la renovación, puesto que el supuesto siniestro (embarazo) inicia con el primer signo, diagnóstico, síntoma o gasto, y se deben aplicar las condiciones vigentes en ese preciso momento para ese siniestro por todo el período de cobertura, los cambios serán para lo nuevo. Esto es lo que algunos asegurados vanamente pretenden hacer, incrementar la cobertura cuando ya inició el siniestro, no se puede, es como el coyote en las caricaturas del correcaminos que va cayendo en el precipicio dentro de un elevador y un instante antes de tocar el suelo da un paso afuera del elevador y no le  pada nada mientras que el elevador se hace añicos.

Regresando a la cobertura de maternidad, esa compañía de seguros eliminó la cobertura en las siguientes renovaciones y pólizas nuevas, pero un buen número de aseguradas estaban en proceso de gestación y no se respetó la cobertura en un buen número de casos, por lo que se hizo una buena revuelta, afortunadamente yo no vendía, ni ahora lo hago, nada de esa compañía de seguros.

Quiero suponer que, por mencionar una cifra, esta compañía tenía mil asegurados a nivel nacional, que aumentaron a cinco mil con la novedad de cubrir parto, que luego de eliminar la cobertura dos mil asegurados se desilusionaron y dejaron la compañía, por lo que la compañía de seguros aumento de mil a tres mil sus asegurados. Al parecer la medida estratégica en este sentido les funcionó, gran logro para el ejecutivo que lo propuso.

Por otro lado, bien y pudo ser una prueba, ya que el mercado solicitaba se cubriera el parto. Esto sucede en sesiones de investigación de mercado (focus group) o en sesiones de consejo en las cuales periódicamente nosotros, los intermediarios, representamos los intereses de los asegurados ante los altos ejecutivos de las compañías de seguros, pero en función de los mandos más altos en el organigrama que organizan estas sesiones, lamentablemente en algunos casos persisten las reglas del juego de los empleados, entiéndase subordinados, muy diferentes al mundo de los independientes, por tanto si la idea proviene de un alto funcionario, es buena idea, si es de alguien de menor rango jerárquico no es buena idea.

Durante muchos años persistió la tarifa quinquenal, esto es que cuesta lo mismo para grupos de cinco años de edad y luego brinca al siguiente escalón de cinco años de edad consecutiva; 20 a 24, 25 a 29, etc., el problema que reiteradamente expuse cuando tuve oportunidad es cuando el asegurado cambia de quinquenio y por tanto el incremento en el costo es muy superior a lo que había estado sucediendo en los cuatro años anteriores y peor aún si hay dos asegurados que cambian de quinquenio en la misma renovación, usualmente perdíamos a estos asegurados, la tarifa, proponía, debería ser por edad, no por quinquenio. Por supuesto que no me hicieron caso, me argumentaban que a la larga era lo mismo, sin embargo, el mercado no lo percibía así. Ahora, muchos años después, la tarifa es secuencial por edad, son lentos para aprender pero bueno a la larga aprenden, en estos más de treinta años he visto desfilar a muchos, muchos ejecutivos y como dice la canción de la Chica Dorada, yo sigo aquí.

Pues bien, poco a poco van cediendo las compañías a la petición del mercado, que se cubra maternidad, ahora se cobra y se cubre como una cobertura opcional. Luego vino otro cambio, pagar más cuando el parto es por la cesárea que cuando es parto natural, cobertura que aprendieron muy rápido las maternidades, clínicas y hospitales, como otras lecciones que mencionaré más adelante.

De repente, en pocos meses, casi todos los partos son por cesárea y muy pocos son partos naturales, por lo que la reacción de las compañías de seguros ante esta desviación en las estadísticas, trataron de controlar la tendencia y en vez de pagar más por la cesárea que el parto natural, cambiaron a castigar la cesárea, pagar menos por la cesárea que por el parto natural, como para desincentivar esta práctica.

Cómo se le explica esto a una asegurado, que se paga menos si el parto es por cesárea cuando esto implica uno a tres días más de cuarto de hospital y por tanto mayor el costo o gasto.

La cobertura de maternidad tiene un tope máximo donde la compañía de seguros paga hasta la cantidad estipulada siempre que la asegurada gaste más que esa cantidad y si gasta menos se paga hasta el gasto comprobable. Ahora es indemnizatoria, esto es que se paga la cantidad contratada, sin deducible y sin coaseguro, una vez comprobado el alumbramiento, independientemente de lo que la asegurada haya gastado en el parto y sin importar si el parto fue dentro de territorio nacional o extranjero, porque antes solo se pagaba si el gasto fue dentro del territorio nacional, lo que era absurdo.

El siguiente cambio vino con el incremento de las sumas aseguradas, una compañía tiene como máximo cinco millones que en ese entonces ningún siniestro había alcanzado esa cifra, pero otra compañía ofrece hasta diez millones como ventaja competitiva, luego otra quince y así hasta que se llegó a suma asegurada sin límite lo que resultó de buen agrado en el mercado.

El período de cobertura de dos años o el agotamiento de la suma asegurada se quedaba corto con sumas aseguradas tan grandes, entonces creció el plazo de cobertura del siniestro a que la compañía de seguro sigue pagando los gastos del siniestro, siempre que el asegurado continúe asegurado, esto es pagando sus renovaciones.

Suma asegurada sin límite, tiempo de cobertura del siniestro sin límite eran las novedades cuando viene a escena uno de los errores más grandes que en un futuro va a ser caso de estudio y referencia de que el mercado siempre propone, pero hacerle caso al mercado no es siempre la mejor respuesta.

Quiero suponer que algún ejecutivo propuso una ventaja competitiva, otra forma de pagar e inicia la época del pago directo, donde en vez del acostumbrado reembolso donde primero se paga el servicio y medicamentos y luego se solicita el reembolso de los gastos erogados, menos el consabido deducible y coaseguro, ahora la compañía de seguros le paga directamente al prestador del servicio y para ello la compañía de seguros hace un convenio con ciertos hospitales para lograr precios preferenciales o descuentos, así el siniestro le sale más barato a la compañía de seguros y se le da preferencia, más no se limita, a ciertos hospitales en convenio o en red y para ello se requería de tiempo para analizar si el siniestro procede o no, por lo que se requiere para realizar el pago directo de al menos un día de hospitalización. El beneficio para los asegurados es que ya no tienen que desembolsar y luego tramitar el reembolso, solo pagan lo correspondiente al deducible y coaseguro.

Al inicio esta medida de pago directo pronto fue copiada por todas las compañías y se extendió a los médicos naciendo la red de médicos en convenio, pero el mercado veía con recelo esto de que te impongan un médico o que te limiten las opciones. Difícilmente una mujer va a cambiar de ginecólogo como tampoco de pediatra para sus hijos.

Para fomentar a que el asegurado se atendiera con hospitales y sobre todo con médicos de red la compañía de seguros incentiva, premia esta conducta al disminuir o eliminar el deducible como también reducir o eliminar el coaseguro si el asegurado se atiende con la red completa, médicos y hospitales.

Cuando esto sucedió, nosotros en nuestra agencia promocionamos que el asegurado tomara la póliza con el mayor coaseguro posible ya que este proceder por un lado de la moneda baja el costo de la póliza, por el otro la compañía de seguros elimina el coaseguro en su totalidad cuando el asegurado se atiende en hospitales y médicos de red o en convenio. Hacíamos esta advertencia y casi todos los asegurados tomaban nuestra propuesta con agrado de pagar menos. Lo recuerdo porque abiertamente fui acusado por un colega de que nosotros vendíamos más, porque teníamos una tarifa más barata que el resto de los promotores y agentes, y como prueba de ello mostró una copia de una póliza vendida por uno de los agentes de la agencia y una cotización en las mismas edades y sumas aseguradas, y en efecto la nuestra era más barata. Tan solo me sonreía ante la denuncia porque lo que estaba exhibiendo quién me acusaba y fueron varios, era más bien su desconocimiento del cálculo de la prima. Imagine usted la expresión en su caras cuando tomando ambas evidencias le señale que la única diferencia en las condiciones de ambas, era el porcentaje de coaseguro ya que, usualmente cuando se hace un estudio la gran mayoría se van con las opciones por default, la opción con que inicia el programa. Esto me sucedió a mí y varios de mis agentes en juntas, cursos y sesiones grupales. Por eso digo que sobran vendedores y faltan asesores.

Regresando al pago directo. Esta medida de premiar cierto comportamiento del asegurado en caso de siniestro y por ende castigar al asegurado si no se comporta como se espera, como que fue necesaria. En ese entonces quiero suponer y es una suposición personal, que como que era mal visto en el sector de los galenos, que un médico se viera en la necesidad de someterse a los precios de una compañía de seguros ¿tan mal le estará yendo? pero a la vista del médico esto le garantiza clientes, perdón pacientes. También el mercado no le tiene confianza a un médico desconocido y recurre al médico familiar y por ello es hasta cierto punto habitual que el ginecólogo de la mamá es el ginecólogo de la hija, y así el entorno del médico de cabecera.

Los convenios crecieron, aprendieron rápido las compañías de seguros que se pueden obtener grandes descuentos por volumen, las redes de médicos y hospitales crecieron, se negociaron tabuladores para cada procedimiento quirúrgico con cada grupo, colegio, consejo de medicina; cardiólogos, pediatras, neurólogos, ginecólogos, oncólogos, etc., etc., luego se incorporaron las farmacias, laboratorios y gabinetes hasta el punto en que las compañías de seguros empezaron a ser más selectivas y llegar al grado en que para poder pertenecer a la red de convenio se deben cumplir determinados requisitos y así no cualquier médico, hospital, clínica, sanatorio, farmacia, etc., puede ingresar al selecto grupo de la red en convenio.

Pero también muy pronto aprendió el mercado la lección, si hay internamiento no se paga coaseguro y te reducen el deducible, por lo que, como reguero de pólvora se esparció el procedimiento de que con tal o cual compañía de seguro no se paga nada porque, y esto es la cereza en el pastel, otras compañías no solo reducían el deducible sino que tenías como opción de deducible la misma cantidad que se descontaba y por tanto el asegurado no paga nada.

Estamos hablando de enfermedad porque por accidente no se limita a determinado tipo de hospital ni médicos de red, porque se establecieron niveles de hospitales, recuerdo que en el corporativo donde trabajé por cinco años como subdirector de operaciones, de corporativo pero de todos modos empleado, en una de las juntas de consejo para el diseño de productos se propuso entre el departamento de mercadotecnia y el técnico, hospitales de niveles I, II, y III a lo que me opuse -de perdido póngale un nombre a cada nivel, no puede ser hospitales de primera, segunda y tercera ¿me explico?- fue mi propuesta, y así se hizo por algunos años pero luego con los cambios esto se deterioró y ahora los nombres de los grupos como que no te dicen nada respecto a qué nivel es mejor que cual. Nomás los dejas solos… pero en fin.

Con esto del pago directo y peor aún ¡premiado!, cuando el asegurado se siente mal acude directamente al hospital y si el médico de urgencia lo quiere dar de alta sin asignarle cuarto, sin hospitalizarlo, sin internamiento era la palabra en el contrato,  el asegurado solicita, ruega implora que se le interne para que la compañía de seguros lo premie con eliminar deducible y coaseguro.

Esto fue la caja de pandora, ya que todo asegurado ingresa al hospital con la chequera abierta y muy pronto algunos hospitales y médicos aprendieron que tienes que detectar algo para que se interne al asegurado. El chiste que persiste hasta estas fecha es que un médico al salir de consultar a un paciente recién ingresado le dice a otro médico-a este paciente hay que operarlo- por lo que el segundo doctor pregunta – ¿por qué, qué tiene?- y el primer médico responde -seguro de gastos médicos, hay que operarlo pero ya.

Sin bien es cierto que las compañías de seguros tienen mucho dinero es así por diseño, se llaman reservas técnicas y este dinero que al cierre del año 2012 andaba por los quinientos mil millones de pesos ente todas las compañías, no es dinero de las compañías de seguros sino de los futuros siniestrados o afectados, es de las viudas y huérfanos del padre de familia que fallece con un seguro de vida, es para pagar a los médicos, hospitales, talleres, etc., etc., es por ello que la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP) es quién por medio de una de sus cuatro comisiones, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) vigila el correcto uso de estos dineros entre muchas otras coas que las compañías de seguros deben de observar.

Este error del pago directo y que el asegurado no paga nada, cambió la forma en que reaccionamos como mercado, estoy hablando de quienes normalmente tenemos seguro de gastos médicos mayores, ya que con este proceder, tan pronto te sientes mal, en vez de llamar o consultar a un médico, sencillamente te vas al hospital y a ver cómo le haces para que te internen por lo menos un día y sales sin pagar nada. Por cierto que raro que la salida del hospital es casi siempre por las tardes… después de la hora de salida, ¿será acaso para cobrar un día más de internamiento?

Los asegurados se hospitalizaban más de lo esperado y previsto, y había más casos de los esperados. Este punto es muy interesante ya que la mamá de los seguros son las estadísticas y muy burdamente, por así decirlo, las compañías de seguros ya saben cuántos infartos va a haber, cuántas embolias, aneurismas, cánceres y de qué tipo, en qué edades etc., etc., no saben a quién de los asegurados le va a tocar pero las estadísticas no mienten, son hasta ahora el mejor método que la humanidad ha descubierto para predecir el futuro. Hace doscientos años me estarían quemando en la hoguera por decir estas cosas, ¡predecir el futuro!

Con esto del pago directo el convenio o pacto entre caballeros muy pronto se corrompió y las compañías de seguros empezaron a perder dinero lo que de inmediato se reflejó en la baja de las reservas y las compañías para compensar esto incrementan la tarifa, lo que a su vez ocasiona que algunos asegurados ya no renuevan por el alto costo y los que están obligados a renovar son quienes están reclamando algún siniestro, así se quedan los enfermos y se van los sanos, esto es un escenario dantesco.

Las reservas empezaron a mermar en vez de crecer a la par de la cartera, y si a esto le sumamos la inflación del sector médico que es mucho más alta que la inflación en el Índice Nacional de Precios al Consumidor (INPC), el avance en los mecanismos de detección, antes simples radiografías ahora aparecen las tomografías, cuando antes el médico colocaba su palma en el vientre del paciente y con la otra daba unos golpecitos sobre sus nudillos para por sonido identificar si hay “algo” raro, duro o más espeso adentro, entonces se abría para ver que se encontraba, ahora el avance en los procedimientos es por laparoscopía un método mucho menos invasivo con una recuperación mucho más rápida pues con dos pequeñas y diminutas incisiones se pueden realizar complejas operaciones.

Vamos a pararle aquí, mi programa indica que van seis páginas, y si le interesa que continúe con el tema hágamelo saber (ventas@aperfin.com.mx) porque esta historia termina con final feliz.

Son bienvenidas y agradecidas todos sus comentarios y sugerencias, así como dudas y solicitudes de asesoría y cotización (ventas@aperfin.com.mx).